- প্রধান বৈশিষ্ট্য
- ক্ষতি উত্পাদন করে বা রোগীকে ঝুঁকিপূর্ণ করে তোলে
- রোগীর স্বাস্থ্যের যত্নের জন্য সম্পাদিত একটি আইন সম্পর্কিত
- সেন্ডিনেল ইভেন্ট এবং প্রতিকূল ইভেন্টের মধ্যে পার্থক্য
- সর্বাধিক সাধারণ সেন্ডিনেল ইভেন্ট
- উদাহরণ
- সাদৃশ ব্যর্থতা
- তথ্যসূত্র
একটি সেন্ডিনেল ইভেন্ট কোনও অপ্রত্যাশিত পরিস্থিতি, রোগের প্রাকৃতিক ইতিহাসের সাথে সম্পর্কিত নয়, যা শারীরিক অখণ্ডতা, স্বাস্থ্য এবং এমনকি রোগীর জীবনকে ঝুঁকির মধ্যে ফেলে দেয়। সেন্টিনেল ইভেন্টগুলি সাধারণত স্বাস্থ্যকর্মীদের পারফরম্যান্সের সাথে সম্পর্কিত।
এই ইভেন্টগুলি স্বাস্থ্যসেবা প্রক্রিয়া চলাকালীন বেশিরভাগ ক্ষেত্রে মানব বা সরঞ্জামের ত্রুটির সাথে সম্পর্কিত। সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলির সঠিক সনাক্তকরণের গুরুত্ব হ'ল সঠিক ক্রিয়া প্রোটোকল প্রয়োগ করে তাদের বেশিরভাগ এড়ানো যায়। আপনার হারটি শূন্যের কাছে যাওয়ার লক্ষ্য for
অস্ত্রোপচারের সময় সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলি প্রতিরোধের জন্য চেকলিস্ট
সেন্টিনেল ইভেন্টগুলি কর্মীদের জন্য এবং প্রতিষ্ঠানের জন্য নৈতিক ও আইনী জড়িত রয়েছে। যদিও সমস্ত চিকিত্সা আইন কার্যকর করার স্বতন্ত্র দায়বদ্ধতা রয়েছে, তবুও প্রতিষ্ঠানগুলিকে অবশ্যই রোগীদের সুরক্ষার নিশ্চয়তা দিতে হবে। এর জন্য, তারা প্রতিটি ক্ষেত্রে অ্যাকশন প্রোটোকল প্রয়োগ করে পাশাপাশি পর্যাপ্ত তদারকির ব্যবস্থাও করে।
প্রধান বৈশিষ্ট্য
প্রতিকূল ইভেন্টটিকে সেন্ডিনেল ইভেন্ট হিসাবে বিবেচনা করার জন্য, এটি দুটি মূল বৈশিষ্ট্য পূরণ করতে হবে:
- ক্ষতির উত্পাদন বা রোগীর স্বাস্থ্য বা জীবনকে ঝুঁকির মধ্যে ফেলে।
- স্বাস্থ্যসেবা প্রক্রিয়া চলাকালীন কোনও পদ্ধতির সাথে সম্পর্কিত হওয়া, এমনকি এটি কোনও চিকিত্সা পদ্ধতি না হলেও।
এই অর্থে, প্রথম বিষয়টি অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ, যেহেতু রোগীর যত্ন নেওয়ার সময় কোনও ত্রুটি প্রেরণকোষ ইভেন্ট হিসাবে শ্রেণিবদ্ধ করার প্রবণতা রয়েছে, তা যতই তুচ্ছ নয়, এবং এটি সঠিক নয়।
ক্ষতি উত্পাদন করে বা রোগীকে ঝুঁকিপূর্ণ করে তোলে
কোনও পরীক্ষাগার সহকারীের ক্ষেত্রে নিন যিনি রক্তের নমুনা নিতে চলেছেন এবং এটি প্রথম পাঙ্কারে এটি করতে অক্ষম হয়েছিলেন, যাতে আরও দু'বার চেষ্টা করার প্রয়োজন হয়।
নিঃসন্দেহে, এটি রোগীর জন্য অস্বস্তি তৈরি করে, তবে কোনও ক্ষেত্রেই এটি তার স্বাস্থ্য বা জীবনকে ঝুঁকির মধ্যে ফেলে না, যাতে এটি সেন্ডিনেল ইভেন্ট হিসাবে শ্রেণিবদ্ধ করা যায় না।
বিপরীতে, আসুন সেই কেসটি দেখুন যার মধ্যে একজন রোগী যাকে 3 ইউনিট হেপারিন নির্ধারণ করা হয়েছিল এবং তার পরিবর্তে 3 ইউনিট ইনসুলিন দেওয়া হয় কারণ বোতলগুলি মিশ্রিত হয়েছিল।
এক্ষেত্রে ইনসুলিনের প্রশাসন হাই ডায়াবেটিস রোগীর হাইপোগ্লাইসেমিয়া প্ররোচিত করতে পারে এবং মৃত্যুর কারণ হতে পারে। অতএব, এটি একটি সেন্ডিনেল ইভেন্ট।
রোগীর স্বাস্থ্যের যত্নের জন্য সম্পাদিত একটি আইন সম্পর্কিত
যদি কোনও রোগী কোনও প্রদত্ত ওষুধ গ্রহণ করে বাড়িতে বিছানা থেকে পড়ে যায় তবে এটি একটি বিরূপ ঘটনা, তবে এক্সরে টেবিলে যাওয়ার সময় গুরনি থেকে যদি পতন ঘটে তবে এটি সেন্ডিনেলের ঘটনা।
যেমন দেখা যায়, উভয় ক্ষেত্রেই এটি একটি পতন ছিল এবং দুটি ঘটনার কোনওটিতেই একটি মেডিকেল আইন ছিল না (ইঞ্জেকশন, সার্জারি, অধ্যয়ন ইত্যাদি)। তবে দ্বিতীয় ক্ষেত্রে এটি সেন্ডিনেল ইভেন্ট, যেহেতু এটি স্বাস্থ্য সম্পর্কিত গবেষণা চালানোর জন্য কোনও স্বাস্থ্য প্রতিষ্ঠানের মধ্যে স্থানান্তরিত হওয়ার সময় ঘটেছে।
যেহেতু পতনের ফলে রোগীর স্বাস্থ্য এবং জীবন ক্ষতিসাধন করতে সক্ষম, দ্বিতীয় পতনটি সেন্ডিনেল ইভেন্ট হিসাবে যোগ্য হওয়ার জন্য দুটি শর্ত পূরণ করে।
সেন্ডিনেল ইভেন্ট এবং প্রতিকূল ইভেন্টের মধ্যে পার্থক্য
সেন্টিনেল ইভেন্টগুলি একটি চিকিত্সা হস্তক্ষেপের কাঠামোর মধ্যে তৈরি করে এবং চিকিত্সা পরিবেশের শর্ত এবং স্বাস্থ্যসেবা কর্মীদের কর্মক্ষমতা উপর নির্ভর করে বৈশিষ্ট্যযুক্ত।
অন্যদিকে, প্রতিকূল ঘটনাগুলি রোগীর সাথে তার প্রতিক্রিয়ার (জৈবিক ভেরিয়েবল) এবং সেইসাথে পরিবেশগত উপাদানগুলির সাথে সংযুক্ত থাকে যা স্বাস্থ্য কর্মীদের নিয়ন্ত্রণের বাইরে থাকে।
সর্বাধিক সাধারণ সেন্ডিনেল ইভেন্ট
ইতিমধ্যে উল্লিখিত হিসাবে, সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলি স্বাস্থ্য তদারকির সাথে প্রত্যক্ষ বা অপ্রত্যক্ষভাবে সম্পর্কিত কোনও আইন কার্যকর করার সময় কোনও মানবিক ত্রুটি বা কোনও প্রযুক্তিগত ব্যর্থতার সাথে জড়িত।
কিছু সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলিকে মেডিকেল অপব্যয় হিসাবে শ্রেণিবদ্ধ করা যেতে পারে, অন্যরা তা করতে পারে না। এই কারণে, উভয় পদ কখনও কখনও বিভ্রান্ত হয় যখন বাস্তবে তারা একটি নির্দিষ্ট সময়ে ওভারল্যাপ করে তবে সেগুলি একই নয়।
সর্বাধিক সাধারণ সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলির মধ্যে রয়েছে:
- রোগীদের জলপ্রপাত।
- সরঞ্জামের ত্রুটিজনিত কারণে আঘাতজনিত ঘটনা।
- ভুল জায়গায় সার্জারি।
- ভ্রান্ত পদ্ধতি অনুসরণ করা।
- যে কোনও পরিস্থিতিতে কোনও চিকিত্সা বাস্তবায়নে বিলম্ব।
- কোনও ওষুধের প্রশাসনে বিভ্রান্তি।
- রক্তের পণ্যগুলি পরিচালনা করা যা অন্য রোগীর জন্য উদ্দিষ্ট ছিল।
- contraindicated ationsষধগুলির ইঙ্গিত এবং / অথবা প্রশাসন।
তালিকাটি দীর্ঘতর এবং আরও চিকিত্সা এবং প্যারামেডিকাল ক্রিয়াকলাপগুলি বিস্তৃত করে আরও প্রসারিত হতে পারে। এই কারণেই সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলির তদারকি এবং নিয়ন্ত্রণ এত গুরুত্বপূর্ণ।
তেমনিভাবে, মানুষের ত্রুটি এবং সরঞ্জামের ব্যর্থতা এড়ানোর লক্ষ্যে প্রোটোকলগুলির বিকাশ অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। লক্ষ্যটি হ'ল সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলি শূন্যের কাছাকাছি চলে আসবে।
উদাহরণ
সেন্ডিনেল ইভেন্টের কয়েকটি উদাহরণ হ'ল:
- হুইলচেয়ারের আলগা শীট দিয়ে রোগীকে কাটা হয়েছিল।
- ডান চোখটি বামের পরিবর্তে অপারেশন করা হয়েছিল
- ক্ষতি নিয়ন্ত্রণ নির্দেশিত হলে একটি সম্পূর্ণ ট্রমা শল্য চিকিত্সার চেষ্টা করা হয়েছিল।
- ভর্তির 24 ঘন্টা পরে অ্যাপেনডিসাইটিসে আক্রান্ত রোগী অপারেশন করা হয় কারণ এর আগে অপারেশন করার জন্য কোনও উপকরণ বা কর্মী ছিল না, যদিও - এটি যত তাড়াতাড়ি সম্ভব এটি সম্পাদন করার ইঙ্গিত দেওয়া হয়েছিল।
- রোগী হেপারিনের পরিবর্তে ইনসুলিন গ্রহণ করেন।
- এটি এমন ক্ষেত্রে হতে পারে যে দুটি গ্লোবুলার ঘনত্ব আগত: এ রোগীর জন্য 1 এবং রোগীর জন্য 2 বি। তবে যখন সেগুলি স্থাপন করা হয় তখন একটি যাচাইকরণের ব্যর্থতা হয় এবং প্রতিটি রোগী গ্লোবুলার ঘনত্বের সাথে অন্যটির সাথে মিলিত হয়।
- পেনিসিলিনের অ্যালার্জি হিসাবে পরিচিত একজন রোগী এই অ্যান্টিবায়োটিকের একটি ডোজ পান।
সাদৃশ ব্যর্থতা
শেষ অবধি, কোয়াটি-দোষগুলি উল্লেখ করা গুরুত্বপূর্ণ। এগুলি সম্ভাব্য সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলি ছাড়া আর কিছুই নয় যা এড়ানো হয়েছিল কারণ মনিটরিং এবং নিয়ন্ত্রণ প্রোটোকলগুলি সঠিকভাবে কাজ করেছিল।
উদাহরণ হিসাবে গ্রহণ করা দুটি পূর্বে উল্লিখিত সবচেয়ে সাধারণ সেন্ডিনেল ইভেন্টগুলির মধ্যে দুটি of এটি হতে পারে যে রক্তের পণ্যগুলি ভুল রোগীর হাতে দেওয়া হয়েছিল; তবে, যেহেতু স্থানান্তর নম্বরটি অবশ্যই ডাক্তার, নার্স এবং বায়োয়ানিয়েলেস্টের স্বাক্ষরিত হতে হবে, দায়বদ্ধদের মধ্যে একজন ত্রুটিটি লক্ষ্য করে সংশোধন করেছে।
ভুল চোখের সার্জারিতে একই প্রয়োগ করা যেতে পারে; এই ক্ষেত্রে, ধারণা করা হয়েছিল যে ডান চোখটি অপারেশন করা হবে, তবে স্ক্রাব নার্স এবং অ্যানেশেসিওলজিস্টের চেকলিস্টে দেখা গেছে যে নির্ধারিত অস্ত্রোপচারটি বাম চোখের জন্য, সুতরাং এটি একটি গুরুতর ত্রুটি এড়িয়ে চলে।
উভয় ক্ষেত্রেই, ইভেন্টগুলি আধা-ব্যর্থতা হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করা হয়েছে, বিবেচনা করে যে এটি নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থাগুলির সঠিক সম্পাদনের কারণে একটি বাতিল হওয়া সেন্ডিনেল ইভেন্ট ছিল।
তথ্যসূত্র
- সতর্কতা, এসই (২০০৮)। আচরণগুলি যা সুরক্ষার সংস্কৃতিকে ক্ষুন্ন করে। সেন্টিনেল ইভেন্ট সতর্কতা, (40)
- সতর্কতা, এসই (2006)। ত্রুটিগুলি রোধে ওষুধের পুনর্মিলন ব্যবহার করা। গুণমান এবং রোগীর সুরক্ষা সম্পর্কিত জার্নাল, 32 (4), 230-232।
- বেকার, EL (1989)। পেশাগত ঝুঁকির জন্য সেন্টিনেল ইভেন্ট নোটিফিকেশন সিস্টেম (SENSOR): ধারণা। আমেরিকান জার্নাল অফ পাবলিক হেলথ, (৯ (সাপ্ল), ১৮-২০।
- সাফল, এনএম (2002) সেন্টিনেল ইভেন্ট: ভুল সাইট সার্জারি। পেরি অ্যানাস্থেসিয়া নার্সিং জার্নাল, 17 (6), 420-422।
- ডিভাইন, জে।, চটকান, এন।, নরভেল, ডিসি, এবং ডিটোরি, জেআর (2010)। ভুল সাইট সার্জারি এড়ানো: একটি পদ্ধতিগত পর্যালোচনা। মেরুদণ্ড, 35 (9 এস), এস 28-এস 36।
- সিডেন, এসসি, এবং বড়চ, পি। (2006)। ভুল দিক / ভুল সাইট, ভুল পদ্ধতি এবং ভুল রোগীর বিরূপ ঘটনা: এগুলি কি প্রতিরোধযোগ্য? সার্জারি সংরক্ষণাগার, 141 (9), 931-939।
- সিডেন, এসসি, এবং বড়চ, পি। (2006)। ভুল দিক / ভুল সাইট, ভুল পদ্ধতি এবং ভুল রোগীর বিরূপ ঘটনা: এগুলি কি প্রতিরোধযোগ্য? সার্জারি সংরক্ষণাগার, 141 (9), 931-939।
- নাইট, এন।, এবং আউকার, জে। (2010) ভুল সাইট, ভুল পদ্ধতি এবং ভুল ব্যক্তি সার্জারি প্রতিরোধের ইউনিভার্সাল প্রোটোকলের বিকল্প হিসাবে একটি অ্যানাটমিক চিহ্নিতকরণ ফর্মের ব্যবহার। আমেরিকান জার্নাল অফ সার্জারি, 200 (6), 803-809।