কাছাকাছি মিস ইভেন্ট: বৈশিষ্ট্য এবং উদাহরণ - ওষুধ - 2025

একটি কাছাকাছি মিস ঘটনা, এছাড়াও একটি কাছাকাছি মিস বা কাছাকাছি মিস বলা হয়, কোনো ব্যবস্থা নেয়ার কথা বিরূপ ঘটনা সম্ভূত থাকতে পারে কিন্তু যা, ভাগ্যক্রমে বা একটি সময়োপযোগী হস্তক্ষেপের কারণে, ঘটেনি। কিছু সাহিত্যে এটি আধিক্য-ব্যর্থতা হিসাবেও ধরে নেওয়া হয় যে চিকিত্সা ত্রুটি, যদিও এটি বিদ্যমান ছিল, সনাক্ত করা যায়নি, সুতরাং এর কোনও রেকর্ড নেই।

কাছের ব্যবস্থাগুলি সনাক্তকরণ এবং বিশ্লেষণ করা যত্নশীল সিস্টেম এবং এর শক্তিতে সম্ভাব্য দুর্বলতাগুলি কোথায় তা চিহ্নিত করা সম্ভব করে, এই বলে যে সিস্টেমের কিছু উপাদান প্রতিকূল ঘটনাটি নির্ধারণ এবং বন্ধ করতে পরিচালিত হয়েছিল।

পরিবর্তে, একটি বিরূপ ঘটনা হ'ল চিকিত্সা যত্নের প্রক্রিয়া চলাকালীন রোগীর দ্বারা ক্ষতিগ্রস্থ হওয়া ক্ষতিগ্রস্থ হয়ে হাসপাতালে ভর্তি হওয়া এবং / বা স্রাবের সময় কিছুটা অক্ষমতা সৃষ্টি করে।

প্রতিকূল ঘটনাগুলি এবং নিকটতম ব্যর্থতা পদগুলি সাধারণত স্বাস্থ্যসেবা মান নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থায় রোগীর সুরক্ষা সম্পর্কিত সমস্যা এবং হাসপাতালের ঝুঁকি ব্যবস্থাপনার জন্য ব্যবহৃত হয়।

প্রধান বৈশিষ্ট্য

স্বাস্থ্যের ক্ষেত্রে, যত্নের গুণমান এবং রোগীর সুরক্ষার সন্ধানের জন্য নিকটতম মিসগুলির নিবন্ধনটি অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। নিকটতম মিস ইভেন্টের সর্বাধিক প্রাসঙ্গিক বৈশিষ্ট্যগুলি হ'ল:

- কাছের মিস ইভেন্টটি রোগীর সম্ভাব্য ক্ষতি করে।

- কোনও প্রতিকূল ঘটনা ঘটে যাওয়ার আগে সনাক্তকরণের মাধ্যমে এটি স্বাস্থ্য ব্যবস্থাটিকে তার শক্তি নির্ধারণ করতে দেয়।

- কিছু গবেষণায় দেখা যায় যে কাছাকাছি মিসের ঘটনাগুলি দুটি ধরণের হতে পারে: সেগুলি রোগীর কাছে পৌঁছানোর আগে সনাক্ত করা হয়েছিল এবং সেগুলি রোগীর কাছে পৌঁছায় তবে ক্ষতি হয় না।

- ইভেন্টটির পুনরাবৃত্তি গুরুতর প্রতিকূল ফলাফলগুলির একটি উল্লেখযোগ্য সম্ভাবনা বোঝায়, যা প্রশাসনিক স্বাস্থ্য নিয়ন্ত্রণে অপারেশনাল ব্যর্থতা রয়েছে বলে বোঝায়।

- এই ধরণের ঘটনাটি সাংখ্যিক দিক থেকে বিরূপ ইভেন্টগুলির চেয়ে বেশি ঘন ঘন, যদিও বেশিরভাগ ক্ষেত্রে সেগুলি রেকর্ড করা হয় না।

- এই ধরণের ইভেন্টকে প্রভাবিত করার কারণ বা উপাদানগুলি হ'ল: মানব ত্রুটির সম্ভাবনা, চিকিত্সা বা পদ্ধতির জটিলতা এবং স্বাস্থ্য ব্যবস্থার ঘাটতি।

মানুষের ত্রুটি

স্বাস্থ্য ক্ষেত্রে মানুষের ত্রুটি সম্পর্কে, এটি দুর্দান্ত আগ্রহের একটি দিক হিসাবে বিবেচনা করা হয় কারণ যদিও স্বাস্থ্য পেশাদাররা সবচেয়ে দক্ষ এবং নিবেদিতদের মধ্যে রয়েছেন তবে তারা ত্রুটিযুক্ত সিস্টেমে কাজ করে।

এটি অনুসরণ করে যে রোগীর ঝুঁকি নিয়ন্ত্রণ এবং সিস্টেমে ব্যর্থতার রেকর্ডিং অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ হিসাবে বিবেচিত হয়।

জটিলতা কার্যকারিতার সমার্থক নয়

সিস্টেমটি এমনভাবে ডিজাইন করা উচিত যাতে সঠিক কাজটি করা সহজ এবং ভুল করা কঠিন difficult তবে এর অর্থ এই নয় যে এটি আবশ্যকভাবে জটিল হতে হবে, কারণ সিস্টেমিক দৃষ্টিকোণ থেকে যত জটিল একটি সিস্টেম তত বেশি ত্রুটি হওয়ার প্রবণতা।

একটি স্বাস্থ্যসেবা সিস্টেম যাতে মৃত্যুদন্ড কার্যকর করতে হবে এমন পদক্ষেপের সংখ্যা হ্রাস পেয়েছে এবং এতে ভেরিয়েবল এবং স্পষ্ট ক্রিয়াকলাপগুলির নিয়ন্ত্রণ রয়েছে, এতে অভাবগুলি এড়াতে পারে যা এতে সুপ্ত হতে পারে।

যে কোনও সিস্টেমে প্রতিটি কাছাকাছি মিস ইভেন্টের নিবন্ধকরণ বাধ্যতামূলক হওয়া উচিত, যদিও এটি প্রায়শই উপেক্ষা করা হয়। এই পরিস্থিতির অর্থ হল যে অধ্যয়নের অধীনে থাকা সিস্টেমের ঘাটতিগুলি সনাক্ত করা যায় না এবং এই পরিস্থিতি পরবর্তী সম্ভাব্য বিরূপ ইভেন্টে পরিণত হয়।

মিস মিস ইভেন্টগুলির উদাহরণ amples

উপরে বর্ণিত হিসাবে, বিষয় সম্পর্কে কিছু অধ্যয়নগুলি নিকট-মিস ইভেন্টগুলিকে দুই ধরণের শ্রেণিবদ্ধ করে: সেগুলি রোগীর কাছে পৌঁছানোর আগে সনাক্ত করা হয়েছিল এবং যা রোগীর কাছে পৌঁছায় তবে ক্ষতি হয় না।

এর উপর ভিত্তি করে, রোগীর কাছে পৌঁছানোর আগে সনাক্ত করা ব্যক্তিটি সিস্টেমের নিজস্ব শক্তি এবং সংগঠন দ্বারা পরিকল্পনা করা নিয়ন্ত্রণগুলি বা অপরিকল্পিত হস্তক্ষেপের (সুযোগ) কারণে ঘটতে পারে।

মামলা 1

একজন রোগীকে হাসপাতালে ভর্তি করা এবং ভাগ করা ঘরে ভর্তি করা হয় বলে মনে করা হয়।

কর্তব্যরত নার্স চিকিত্সক চিকিত্সক কর্তৃক নির্ধারিত ওষুধগুলি পরিচালনা করার জন্য প্রস্তুত হন, তবে অজান্তেই ঘরে patientষধগুলি অন্য রোগীর হাতে তুলে দেয়।

অন্য রোগী স্বীকার করে যে এগুলি তাদের ওষুধ নয়, সেগুলি গ্রহণ করে না এবং নার্সকে সতর্ক করে দেয় যাতে ওষুধগুলি সঠিক রোগীর কাছে দেওয়া যেতে পারে।

এই পরিস্থিতি ক্ষতির জন্য উচ্চ সম্ভাব্যতা বোঝায়, কারণ জ্ঞানীয় প্রতিবন্ধী বা কম সচেতন রোগী ভুল ওষুধ গ্রহণ করেছেন।

মামলা 2

হাসপাতালের ফার্মাসির দায়িত্বে থাকা ব্যক্তি, রোগীর ওষুধগুলি সরবরাহ করার সময়, সিস্টেমে পর্যবেক্ষণ করেন যে রোগী বর্তমানে আরও একটি ওষুধ গ্রহণ করছেন যা একটি পরিচিত contraindication জড়িত।

আপনি তত্ত্বাবধায়ক ডাক্তারের কাছে যাওয়ার সিদ্ধান্ত নিয়েছেন, তাকে জানান যে ডিউটিতে থাকা একজন ডাক্তার contraindected ationsষধগুলি নির্ধারণ করেছেন এবং অনুরোধটি অপসারণের অনুমোদনের জন্য অনুরোধ করেছেন।

চিকিত্সক মানদণ্ডের সাথে একমত হন এবং চিকিত্সা ব্যবস্থাপত্র বাতিলের সাথে এগিয়ে যান, কারণ রোগীর medicationষধ ব্যবস্থায় পূর্ববর্তী রেকর্ডগুলির সাথে পরিচালিত নিয়ন্ত্রণের ফলে একটি প্রতিকূল ঘটনা ঘটে না।

মামলা 3

একটি অচেতন রোগী আত্মীয় বা সহচর ছাড়া, জরুরি ঘরে পৌঁছে। যত্নে, এটি একটি ড্রাগ প্রয়োগ করার সিদ্ধান্ত নিয়েছে যা কৌতূহলীভাবে, তাকে এলার্জি রয়েছে।

আবাসিক চিকিত্সকদের একজন বিজ্ঞপ্তি দেয় এবং অবিলম্বে অ্যালার্জি-প্রশমনজনিত.ষধ প্রয়োগ করে। এটি রোগীর ক্ষতি না করে বা তার পরবর্তী পুনরুদ্ধারে ক্ষতি না করে ফলন দেয়।

এই ইভেন্টগুলির অনেকগুলি রেকর্ড করা হয় না, এগুলি ডাউনপ্লে করে। সঠিক রিপোর্টিং এবং নিকট-ব্যর্থতার ইভেন্টগুলির নিয়ন্ত্রণ রোগীর যত্নে একটি বিরূপ ঘটনা ঘটে যাওয়ার সম্ভাবনা এড়িয়ে চলে।

আগ্রহের থিমগুলি

সেন্টিনেল ইভেন্ট।

তথ্যসূত্র

1. স্বাস্থ্যসেবা গবেষণা ও গুণমানের এজেন্সি (2017) __ প্রতিক্রিয়া ইভেন্টগুলি, মিসের কাছাকাছি, এবং ত্রুটি। Psnet.ahrq.gov থেকে নেওয়া
2. গনজলেজ-ডি জেসেস সি, সান্টোস-গুজম্যান জে, মার্টিনিজ-ওজুনা জি আন্ডারগ্রাজুয়েট শিক্ষার্থীদের মধ্যে প্রতিকূল ঘটনা চিহ্নিতকরণ এবং রিপোর্ট করার দক্ষতার বিকাশ। চিকিত্সা শিক্ষা নেওয়া থেকে: ems.sld.cu
3. শেখতাহেরি, এ (২০১৪)। রোগীর সুরক্ষা উন্নত করার জন্য মিস মিসেস এবং তাদের গুরুত্ব। জনস্বাস্থ্যের ইরানি জার্নাল। Ncbi.nlm.nih.gov থেকে নেওয়া
4. জাতীয় সুরক্ষা কাউন্সিল মিস করা কাছাকাছি রিপোর্ট। সেফটিঅ্যান্ডহেলথম্যাগাজিন ডটকম থেকে নেওয়া
5. সোসাইটি অফ হসপিটাল মেডিসিন (২০০))। মিস মিস্ -হোসিস্টাল.অর্গ.অর্গ থেকে নেওয়া