ক্লিনিকাল রেকর্ড যা রোগীর তথ্য রেকর্ড করা হয়, নির্ণয়ের স্থাপন করার জন্য প্রয়োজনীয় তথ্য চিকিত্সার পরিকল্পনা নার্সিং কেয়ার বিহিত প্রয়োজনে একটি আইনগত ও গোপনীয় নথি।
কিছু স্বাস্থ্য কেন্দ্রগুলিতে এবং দেশগুলির উপর নির্ভর করে, ক্লিনিকাল রেকর্ডকে রোগীর চিকিত্সার রেকর্ডের সমতুল্য বিবেচনা করা হয়। যখন এগুলিকে আলাদা বিবেচনা করা হয়, তখন ফাইলটির মধ্যে চিকিত্সার ইতিহাস অন্তর্ভুক্ত থাকে।
উক্ত ফাইলটিতে অন্তর্ভুক্ত তথ্যের যথাযথ ব্যবস্থাপনাই রোগী, রোগীর যত্নের সাথে জড়িত স্বাস্থ্য পেশাদার এবং প্রতিষ্ঠানকে আইনী সুরক্ষা দেয়। অন্যদের মধ্যে ক্লিনিকাল এবং স্ট্যাটিস্টিকাল স্টাডিজের জন্য, শিক্ষামূলক প্রোগ্রামগুলিকে সমর্থন করার জন্য এটি খুব দরকারী।
ক্লিনিকাল রেকর্ডটি একজন রোগীর স্বাস্থ্যের স্থিতির ইতিহাস, এটি একটি লিখিত উপকরণ যা পূর্ববর্তী, প্যারাক্লিনিক্যাল পরীক্ষা, পরীক্ষাগার পরীক্ষা, রোগ নির্ণয়, প্রগনোস, চিকিত্সা এবং রোগীর প্রতিক্রিয়াগুলিকে চিকিত্সার প্রতিক্রিয়াগুলি বলে মনে করে।
এতে, স্বাস্থ্য দলের জন্য প্রয়োজনীয় ডেটা রেকর্ড করা হয়। এটিতে সমস্ত অগ্রগতি নোট, আন্তঃ-পরামর্শ, রেফারেন্স, হাসপাতালে ভর্তির পর্ব, সার্জারি ইত্যাদি অন্তর্ভুক্ত রয়েছে, এটি রোগীর স্বাস্থ্যের অবস্থানের কালানুক্রমিক রেকর্ড ধারণ করে।
ক্লিনিকাল ফাইলটি সাধারণত যখন রোগী কোনও সরকারী বা বেসরকারী, কোনও ধরণের চিকিত্সার যত্নের জন্য অনুরোধ করার জন্য কোনও মেডিকেল প্রতিষ্ঠানের কাছে যায় তখন খোলা থাকে। কিছু দেশে যাদের জনস্বাস্থ্য পরিষেবা রয়েছে, মেডিকেল রেকর্ড রেকর্ডিং এবং সংগঠিত করার জন্য বিধিবিধানগুলি প্রতিষ্ঠিত হয়।
কিছু স্বাস্থ্য প্রতিষ্ঠানে, বহিরাগত রোগীদের পরামর্শের জন্য, মেডিকেল ফাইলটি পরামর্শের দিন নয়, তার আগের দিনগুলিতে খোলা হয়, যাতে রোগীর সমস্ত ব্যক্তিগত তথ্য পাওয়া যায় এবং তার সংখ্যা ফাইলটি সনাক্তকরণ। বর্তমানে অনেক প্রতিষ্ঠান ডিজিটাইজড রেকর্ড ব্যবহার করে।
ক্লিনিকাল রেকর্ডের বৈশিষ্ট্য
এটি একটি গোপনীয় দলিল, এতে থাকা তথ্য অবশ্যই বিবেচনার সাথে এবং চিকিত্সা ডিওন্টোলজির কোড অনুসারে পরিচালনা করতে হবে। ক্লিনিকাল রেকর্ডটি প্রতিষ্ঠানের বা চিকিত্সা পরিষেবা সরবরাহকারীর অন্তর্গত। তবে রোগীর তার স্বাস্থ্যের সুরক্ষার জন্য তথ্যের অধিকার রয়েছে।
সমস্ত মেডিকেল রেকর্ডে অবশ্যই রোগীর শনাক্তকরণের তথ্য থাকতে হবে। ফাইলের সমস্ত নোটশিট বা প্রতিবেদনগুলি অবশ্যই রোগীর নাম, প্রতিটি পদ্ধতির তারিখ এবং সময় এবং এটি প্রস্তুতকারী ব্যক্তির পুরো নাম এবং অটোগ্রাফ বা ডিজিটাল স্বাক্ষরের সাথে সনাক্ত করতে হবে।
এটি অবশ্যই রোগীর অসুস্থতার কোর্সের সত্য প্রতিচ্ছবি হতে পারে এবং এর ডেটা পরিবর্তন বা মিথ্যা করা যায় না। ভাষা অবশ্যই যথাযথ, প্রযুক্তিগত এবং যথাসম্ভব, এতে সংক্ষিপ্ত বিবরণ বা সংক্ষিপ্ত নাম অন্তর্ভুক্ত করা উচিত নয়, এর সংশোধন বা ক্ষয় ছাড়াই সুস্পষ্ট হাতের লেখা থাকতে হবে এবং ভাল অবস্থায় রাখতে হবে।
নির্দিষ্ট কিছু দেশে ক্লিনিকাল রেকর্ড পরিচালনার জন্য বিধি রয়েছে এবং সর্বশেষে নিবন্ধিত পরামর্শের পরে সরকারী ও বেসরকারী প্রতিষ্ঠানের নূন্যতম পাঁচ বছরের জন্য ক্লিনিকাল রেকর্ড রাখা প্রয়োজন।
সংক্ষেপে, ক্লিনিকাল রেকর্ডের সাধারণ বৈশিষ্ট্যগুলি তালিকাভুক্ত করা যেতে পারে:
-ভেল চিহ্নিত।
-Confidential।
- বীমা (শুধুমাত্র অনুমোদিত স্বাস্থ্য কর্মীদের অ্যাক্সেস থাকবে)।
-উপলব্ধ (সময়ে এটি প্রয়োজন হয়)।
-Untransferable।
-Readable।
-Truthful।
এটির সামগ্রীতে যথাযথতা এবং নির্ভুলতা থাকতে হবে।
প্রযুক্তিগত কঠোরতার সাথে বিশদ বিবরণ।
-সম্পূর্ণ.
এটি অবশ্যই কোনও চিকিত্সক বা রোগীর যত্ন এবং চিকিত্সা পরিচালনার সাথে জড়িত স্বাস্থ্যকর্মীদের পরিচয় অন্তর্ভুক্ত করতে হবে। পুরো নাম, হস্তাক্ষর বা ডিজিটাল স্বাক্ষর এবং পেশাদার আইডি।
উপাদান
-ফ্রন্ট শীট: স্বাস্থ্য কেন্দ্রের ধরণ, নাম এবং ঠিকানা সহ সনাক্তকরণের জন্য ডেটা। নাম, লিঙ্গ, বয়স এবং রোগীর ঘরের ঠিকানা এবং অন্যান্য ডেটা যা প্রয়োজনীয় হতে পারে, বিশেষত স্বাস্থ্য সংক্রান্ত নিয়ম দ্বারা প্রয়োজনীয়।
- সম্পূর্ণ ক্লিনিকাল ইতিহাস।
বিবর্তনের নোট।
পরীক্ষাগার এবং মন্ত্রিসভা ফলাফল।
-রেজিস্ট্রেশন কার্ড.
- হাসপাতালে ভর্তির ক্ষেত্রে: ভর্তি নোট, অগ্রগতি নোট এবং স্রাব নোট, জরুরী পরিষেবা দ্বারা রোগীর ভর্তি করা হয়েছে যদি প্রাথমিক জরুরি নোট, পর্যবেক্ষণ নোট, প্রাক অপারেটিভ নোট এবং উত্তর অপারেটিভ নোট, যদি তা হয় কেস।
রেফারেন্স নোট এবং / অথবা স্থানান্তর।
- আন্তঃসংযোগ এবং রেফারেন্স।
সামাজিক কাজ শীট।
অন্যান্য নথি: অবহিত সম্মতি। নার্সিং শীট চিকিত্সা ইঙ্গিত পত্রক।
চিকিৎসা ইতিহাস
চিকিত্সা ইতিহাস অবশ্যই চিকিত্সক চিকিত্সক দ্বারা পূরণ করা উচিত এবং এর সমন্বয়ে গঠিত:
-ইন্ট্রোগেশন: পরিচয়পত্র, পারিবারিক ইতিহাস এবং বংশগত অবস্থা, ব্যক্তিগত প্যাথলজিকাল ইতিহাস (আসক্তি সহ, যদি থাকে তবে) এবং অ-প্যাথলজিকাল, যন্ত্রণা বা কোনও বর্তমান রোগ (ধূমপান, অ্যালকোহল এবং অন্যান্য সহ) এবং ডিভাইস এবং সিস্টেমগুলির দ্বারা প্রশ্নবিদ্ধ শারীরিক।
-ফিজিকাল এক্সপ্লোরেশন। আপনার অবশ্যই কমপক্ষে থাকতে হবে: অভ্যাস (খেলাধুলা, બેઠারু ইত্যাদি), গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণগুলি (নাড়ি, শরীরের তাপমাত্রা, রক্তচাপ, হৃদস্পন্দন এবং শ্বাস প্রশ্বাসের হার)), মাথা, ঘাড়, বুক, পেটে, অঙ্গগুলির ডেটা (উপরের এবং নিম্ন) এবং যৌনাঙ্গে।
পূর্ববর্তী এবং বর্তমান অধ্যয়নের ফলাফল।
-Trements বা থেরাপি পূর্বে ব্যবহৃত এবং তাদের ফলাফল।
-কারণ নির্ণয়.
-চিকিত্সা এবং চিকিত্সা ইঙ্গিত; ড্রাগগুলির ক্ষেত্রে, কমপক্ষে নির্দেশ করে: ডোজ, রুট এবং পর্যায়ক্রম।
-বিবর্তনের নোট, যা প্রতিটি বহিরাগত রোগীর পরামর্শে দায়িত্বে থাকা ডাক্তার দ্বারা লিখতে হবে।
গুরুত্ব
ক্লিনিকাল রেকর্ড হ'ল ডকুমেন্ট যা চিকিত্সক-রোগীর সাক্ষাত্কারের ফলাফল হিসাবে তৈরি হয়, পাশাপাশি প্রতিটি হাসপাতালে ভর্তি রোগীর লগ হিসাবেও তৈরি হয়। প্রতিটি ফাইল অর্ডারযুক্ত ক্লিনিকাল ডেটা, হাসপাতালে আগত প্রতিটি ক্লিনিকাল কেস বা অফিসে প্রবেশকারী প্রতিটি রোগীর সংরক্ষণ করে। এটি চিকিত্সায় সহায়তা, শিক্ষা এবং গবেষণার ভিত্তি।
এটি কেবল প্রাতিষ্ঠানিক আমলাতন্ত্রের অন্য ভূমিকা বা একমাত্র প্রশাসনিক পদ্ধতি নয়, ক্লিনিকাল রেকর্ডের গুরুত্ব চিকিত্সক-রোগীর সম্পর্ককে ছাড়িয়ে যায়। রোগীর জন্য, ফাইল থাকা মানে বিশ্বাস, এটিও বোঝায় যে তাকে মনোযোগ দেওয়া হয়েছিল।
চিকিত্সা চিকিত্সকের জন্য, এটি এমন ডেটাবেস যা রোগ নির্ণয় এবং চিকিত্সার জন্য উপাদান সরবরাহ করে, নির্দিষ্ট গবেষণামূলক প্রোগ্রামগুলির গবেষণা, নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে গবেষণা বা চিকিত্সার জন্য ডেটা অন্তর্ভুক্ত করে।
চিকিত্সক-ইন-প্রশিক্ষণের জন্য, ক্লিনিকাল রেকর্ডই তাঁর মূল্যবান শেখার সরঞ্জাম। ক্লিনিকাল সেশনে, রেকর্ডটি হল মৌলিক অক্ষ যা অনুশীলনের সাথে তত্ত্বের সাথে সম্পর্কিত
নার্সের জন্য, ক্লিনিকাল রেকর্ড চিকিত্সা করা চিকিত্সকদের সাথে যোগাযোগের একটি উপকরণ, এটি পর্যবেক্ষণ এবং ক্রমাগত নজরদারিগুলির ফলাফল অন্তর্ভুক্ত যা সাধারণত চিকিত্সা ব্যবস্থাপনার জন্য সিদ্ধান্ত নেওয়া হয়।
এটি ক্লিনিকাল গবেষণার জন্য ডাটাবেস, এটি অন্যান্য রোগীদের মধ্যে অসুস্থতা এবং মৃত্যুর ডেটা গণনা এবং মহামারীবিজ্ঞানী নজরদারি এবং স্বাস্থ্য শিক্ষা ব্যবস্থা বাস্তবায়নের অনুমতি দেয়।
ক্লিনিকাল রেকর্ডটি যদি বৈদ্যুতিন হয় তবে বিভিন্ন সুবিধা যেমন স্টোরেজ স্পেস হিসাবে পাওয়া যায়। চিকিত্সক চিকিত্সক এবং অনুমোদিত কর্মীদের যে কোনও পরামর্শের জন্য উভয়ই অবিলম্বে তথ্য উপলব্ধ available এছাড়াও, আন্তঃসংযুক্ত সিস্টেমে ফার্মাসি, পরীক্ষাগার এবং মেডিকেল পরীক্ষার আদেশগুলি অবিলম্বে জারি করা যেতে পারে।
ক্লিনিকাল রেকর্ড উদাহরণ
নীচে সুইস বংশোদ্ভূত Pati হ্যান্ডি পেন্টেন্টস এন্টারপ্রাইজ company সংস্থা এবং বহু ইউরোপীয় এবং আমেরিকান দেশগুলিতে প্রয়োগ করা একটি সংস্থা "হ্যান্ডি পেন্টেন্টস এন্টারপ্রাইজ" সংস্থাটি তৈরি এবং একটি ইলেকট্রনিক মেডিকেল রেকর্ডের অংশের একটি ফর্ম্যাটর উদাহরণ রয়েছে।
বৈদ্যুতিন মেডিকেল রেকর্ডের উদাহরণ (উত্স: উইকিমিডিয়া কমন্সের মাধ্যমে)
তথ্যসূত্র
- এডওয়ার্ডস, জেসি, ব্রানানান, জেআর, বার্গেস, এল।, প্লাচু, ডাব্লুসি, এবং মারিয়ার, আরএল (1987)। কেস উপস্থাপনা বিন্যাস এবং ক্লিনিকাল যুক্তি: মেডিকেল ছাত্রদের শেখানোর জন্য একটি কৌশল। মেডিকেল শিক্ষক, 9 (3), 285-292।
- কুর্তজ, এস।, সিলভারম্যান, জে।, বেনসন, জে, এবং ড্রাগার, জে। (2003) ক্লিনিকাল পদ্ধতি শিক্ষার বিষয়বস্তু এবং প্রক্রিয়া বিবাহ: ক্যালগারি বাড়ানো - কেমব্রিজ গাইড। একাডেমিক মেডিসিন, 78 (8), 802-809।
- বৈদ্যুতিন মেডিকেল রেকর্ডের ম্যানুয়াল, MDEC (২০১১)। স্বাস্থ্য তথ্য অধিদপ্তর। স্বাস্থ্য মন্ত্রক, মেক্সিকো।
- মেরিনো ক্যাসাস, এমজে, রুইজ জাভালা, জেএইচ, রোমেরো, এডি, মার্টিনিজ ফ্রাঙ্কো, এআই, মার্টেনেজ গঞ্জালেজ, এএ, ভারেলা, টিভি,… এবং জুরাাদো নায়েজ, এজি (২০১))। একটি জাতীয় স্বাস্থ্য ইনস্টিটিউটে বৈদ্যুতিন মেডিকেল রেকর্ডের ইউটিলিটি অনুধাবন করা। কনমেড ম্যাগাজিন, 21 (4)
- স্পিজিটর, আরএল, উইলিয়ামস, জেবি, গিবন, এম, এবং ফার্স্ট, এমবি (1992)। ডিএসএম-তৃতীয়-আর (এসসিআইডি) এর জন্য কাঠামোগত ক্লিনিকাল সাক্ষাত্কার: I: ইতিহাস, যুক্তি এবং বিবরণ। সাধারণ মনোরোগ বিশেষজ্ঞের সংরক্ষণাগার, 49 (8), 624-629।
- ভারেলা, ডিই (2017)। পানামার স্বাস্থ্য মন্ত্রকের বৈদ্যুতিন মেডিকেল রেকর্ড বাস্তবায়নের বিষয়ে রোগীদের এবং কর্মকর্তাদের ধারণা।
- ওয়েটজকিন, এইচ। (1984)। ডাক্তার-রোগী যোগাযোগ: সামাজিক বৈজ্ঞানিক গবেষণার ক্লিনিকাল জড়িত lic জামা, 252 (17), 2441-2446।